Poznaj elektroniczną dokumentację medyczną. EDM, czyli elektroniczna dokumentacja medyczna, to dokumenty, które powstają, gdy korzystasz z opieki zdrowotnej. To opisy Twoich konsultacji i diagnoz, wyniki badań, wypisy ze szpitala i inne. EDM zastępuje papierowe karty pacjenta. Przyczyny odmowy transakcji kartą. Istnieje kilka głównych przyczyn, dla których transakcja kartą może zostać odrzucona: 1. Niewystarczające środki na koncie. Jedną z najczęstszych przyczyn odmowy transakcji kartą jest brak wystarczających środków na koncie bankowym. Gdy próbujesz dokonać transakcji, bank sprawdza stan twojego zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 1545, 1675 i 1692); Do Biura Rzecznika trafiają także sygnały dotyczące odmowy przyjęcia do szpitala, gdyż lekarz uznał, że nie ma do tego podstaw, a także dotyczące odmowy udzielania świadczeń ze względu na rejonizację, która nie obowiązuje. - Jest to coraz rzadsze zjawisko, ale jeszcze się zdarza. Po zakończeniu pracy przez Kancelarię Główną Szpitala (7.30 – 15.05), a w godzinach pracy Rejestracji Poradni – dopuszcza się złożenie wniosku przez wnioskodawcę w Rejestracji Poradni, która następnego dnia niezwłocznie informuje Kancelarię Główna o powyższym i przekazuje złożony wniosek do realizacji wraz z dokumentacją W dobie pandemii może dojść do sytuacji, gdy szpital odmawia przyjęcia pacjenta, np. z powodów technicznych, gdyż nie dysponuje wolnymi miejscami dla szczególnych pacjentów z pozytywnym wynikiem COVID-19. W takiej sytuacji musisz wystawić Kartę odmowy przyjęcia do szpitala i wskazać w niej przyczynę odmowy. Używane przez jako Nazwa Wersja; 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.1: Zawierać [1] Szablon bazowy (1.3.1) 2018‑09‑30 Udostępnij. – Od 1 lipca 2021 r. zdarzenia medyczne będą raportowane do systemu e-zdrowie (P1). Tego dnia wszedł również w życie obowiązek indeksowania w systemie e-zdrowie (P1) wytworzonej elektronicznej dokumentacji medycznej. Jest to kolejny duży krok na drodze cyfryzacji zdrowia związany z wdrażaniem e-usług w oparciu o Czy w dniu przyjęcia do szpitala trzeba być na czczo? 1. W dniu przyjęcia do Szpitala pacjent powinien zgłosić się na czczo w godzinach rannych na Izbę Przyjęć. Jedynie osoby przyjmujące leki w związku z nadciśnieniem i cukrzycą powinny zjeść lekkie śniadanie oraz przyjąć leki zgodnie z zaleceniami lekarza. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, Mgkyff. Pięć e-dokumentów objętych od 1 lipca 2021 r. obowiązkiem ich wymiany pomiędzy placówkami ochrony zdrowia zostanie jeszcze w tym roku uzupełnionych o e-karę urodzenia i e-kartę zgonu Centrum e-Zdrowia zapowiada również elektronizację dokumentów w medycynie pracy We wrześniu ruszy pilotaż elektronizacji medycyny szkolnej - informuje Paweł Kikosicki, dyrektor Centrum e-Zdrowia Szef CeZ dodaje, że docelowo dane z zakresu medycyny pracy i medycyny szkolnej będą też dostępne na Internetowym Koncie Pacjenta (IKP) EDM. Trwa cyfrowa rewolucja w ochronie zdrowia Centrum e-Zdrowia zapowiedziało, że do pięciu ustandaryzowanych dokumentów w ramach elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) - objętych od 1 lipca 2021 r. obowiązkiem ich wymiany pomiędzy placówkami medycznymi - dołączą do końca 2022 roku następne e-dokumenty: E-karta zgonu E-karta urodzenia Kolejne dane dotyczące stanu zdrowia Polaków, między innymi związane z alergią Przypomnijmy, że od 1 lipca 2021 r. obowiązek prowadzenia i wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) obejmuje 5 ustandaryzowanych dokumentów: Informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach - w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala Informację dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem Opis badań diagnostycznych. Medycyna pracy i medycyna szkolna trafi do IKP - Ponadto system e-zdrowia (platforma P1) zostanie uzupełniony o dane z zakresu medycyny pracy. Do realizacji projektu zelektronizowania tego obszaru przymierzamy się już od dłuższego czasu. Natomiast we wrześniu bieżącego roku wystartuje pilotaż elektronizacji medycyny szkolnej - zapowiada Paweł Kikosicki, dyrektor Centrum e-Zdrowia. Dodaje, że zdigitalizowane dane dotyczące medycyny pracy oraz medycyny szkolnej docelowo będą dostępne dla pacjentów - poprzez objęcie tych informacji systemem e-zdrowia - w ramach Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Dyrektor Kikosicki zaznacza, że poza kwestiami związanymi ze standaryzacją kolejnych e-dokumentów w ramach EDM, Centrum e-Zdrowia pracuje, między innymi nad zintegrowanym modelem analitycznym. - Model ten zakłada możliwość pobierania, gromadzenia oraz przetwarzania danych dotyczących wyników badań diagnostyki obrazowej w ramach zdarzeń objętych EDM - mówi szef CeZ i wyjaśnia, że takie analizy oraz raporty ułatwią, na przykład lekarzom rodzinnym lepsze poznanie stanu zdrowia swoich pacjentów i wyznaczenie odpowiedniej, dalszej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej. Powstanie System Wspomagania Decyzji. Dla lekarzy, instytucji i ośrodków naukowych W ramach wdrożenia takiego narzędzia analitycznego, Centrum e-Zdrowia planuje wprowadzenie elektronicznego Systemu Wspomagana Decyzji. Jak tłumaczy Paweł Kikosicki, taki system ma ułatwiać lekarzowi lub koordynatorowi opieki medycznej postawienie diagnozy oraz dobór właściwego leczenia dla konkretnej osoby. CeZ chce udostępniać tego rodzaju środowisko analityczne zawierające zbiory danych medycznych w dwóch etapach: Udostępnianie takich zbiorów bezpośrednio instytucjom publicznym (Ministerstwu Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Agencji Badań Medycznych) Pośrednie udostępnianie danych medycznych - poprzez interfejs analityczny - instytucjom naukowym. Centrum e-Zdrowia Systemu zakłada również, że System Wspomagania Decyzji będzie także pozwalał na udostępnianie (uprawnionym instytucjom oraz podmiotom) udostępnianie statystyk prowadzonych przez jednostki prowadzące dzałalność medyczną. Ośrodek kompetencji AI ochronie zdrowia W planach CeZ jest także utworzenie ośrodka zajmującego się możliwościami wykorzystywana rozwiązań sztucznej inteligencji (AI) w ochronie zdrowia. Do najważniejszych zadań takiego ośrodka należeć będzie: Poszukiwanie i weryfikacja możliwości wdrażania rozwiązań sztucznej inteligencji w ochronie zdrowia Szybkie wdrażanie pilotaży AI Współpraca ze środowiskiem naukowym Dyrektor Paweł Kikosicki wskazuje przykłady potencjalnych wdrożeń sztucznej inteligencji, które są ważne, zarówno z punktu widzenia aktywności tworzonego przez CeZ ośrodka kompetencji AI w ochronie zdrowia, jak również z perspektywy polityki zdrowotnej: Algorytmy monitorujące ciągłość procesu farmakoterapii Algorytmy alertowe związanie z „błąkaniem się pacjenta” w systemie ochrony zdrowia Prognozy dotyczące ryzyka występowania poszczególnych chorób. Wszystkie wypowiedzi i informacje w tekście pochodzą z konferencji "AI w zdrowiu" (Warszawa, 14 czerwca 2022 r.). Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin. Dowiedz się więcej na temat: Od 2021 r. podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej jest postać elektroniczna. Powstaje zatem pytanie – co zrobić z dokumentacją w formie papierowej? Jakie dokumenty zdigitalizować? Czy zgodnie z prawem można zniszczyć dokumentację papierową? Te i inne kwestie poruszamy – w pytaniach i odpowiedziach. Dokumentacja medyczna 2021 – jakie dokumenty powinny być w formie elektronicznej? W 2021 r. placówki medyczne mają obowiązek podłączenia się do Systemu P1. To narzuca elektroniczną formę dokumentów. Niemniej obecnie dopuszczalne jest również prowadzenie dokumentacji papierowej. Przepisy pozwalają na to w przypadku, gdy na drodze formy elektronicznej stoją niewystarczające warunki organizacyjno-techniczne. W formie papierowej może też pozostać karta przebiegu ciąży oraz książeczka zdrowia dziecka. Z digitalizacji wyłączona jest dokumentacja medyczna, która stanowi materiał archiwalny w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Jeśli jednak pozwalają na to warunki, dokumentacja medyczna (poza wskazanymi przypadkami) powinna zostać zdigitalizowana. Ponadto w formie elektronicznej powinny być wytwarzane i prowadzone: recepty, skierowania, informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjentów do szpitala, informacje dla lekarzy kierujących świadczeniobiorców do poradni specjalistycznych bądź leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty szczepień. Jak długo należy przechowywać dokumentację medyczną? Zgodnie z Ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentację medyczną przechowuje się przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Do wyjątków należą: dokumentacja medyczna w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia (30 lat od końca roku, w którym nastąpił zgon), zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta (10 lat od końca roku, w którym wykonano zdjęcie), skierowania na badania lub zlecenia lekarza, które są przechowywane przez (5 lat od końca roku, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia), dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2. roku życia (22 lata). Jak prawidłowo digitalizować dokumenty? Zgodnie z art. 13b Ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia digitalizacja dokumentacji medycznej oznacza zmianę postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną poprzez odwzorowanie cyfrowe. Zeskanowane dokumenty będą równoważne z oryginałem pod warunkiem, że opatrzone zostaną: kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, lub podpisem osobistym przez osobę do tego upoważnioną do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Czy zdigitalizowane dokumenty w formie papierowej można zniszczyć? Zgodnie z przepisami ten sam dokument nie może być przechowywany jednocześnie w formie elektronicznej i papierowej. Dlatego po prawidłowym zdigitalizowaniu dokumentację należy zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Nie odbywa się to jednak od razu. Wcześniej należy poinformować pacjenta o digitalizacji jego dokumentacji, a także wyznaczyć mu minimum roczny termin odbioru papierowych dokumentów. Dokumentację taką może odebrać nie tylko sam pacjent, ale też jego przedstawiciel ustawowy bądź inna osoba przez niego upoważniona. Co ważne, zniszczenie papierowych dokumentów nie zwalnia z obowiązku przestrzegania terminów przechowywania dokumentacji wskazanych w art. 29. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (wymienionych wyżej). Digitalizacja dokumentacji medycznej – komu można ją powierzyć? Art. 13b ustawy systemie informacji w ochronie zdrowia wskazuje usługodawcę jako podmiot, który może dokonać zmiany postaci dokumentacji medycznej. Wiąże się to z koniecznością autoryzacji kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Minister Zdrowia zapowiedział jednak utworzenie Centrum Digitalizacji Dokumentacji Medycznej. Taki ośrodek ma powstać w Chełmie, w województwie lubelskim. Zadaniem Centrum będzie przetworzenie istniejących dokumentów wytworzonych i funkcjonujących w na papierze do formy cyfrowej. Dzięki temu postęp prac nad digitalizacją ma być szybszy. Końcowym beneficjentem tego przedsięwzięcia będzie sam pacjent. Dzięki temu zyska on dostęp do całej dotyczącej go dokumentacji, a nie tylko tej, wytworzonej już w formie elektronicznej. Odmowa przyjęcia do szpitala. Jak dobrze napisać informację dla pacjenta? Dokumentacja dodaj komentarz W wielu sprawach sądowych pojawia się zagadnienie odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala. Najczęściej chodzi o sytuację, w której lekarz po zbadaniu pacjenta nie widział wskazań do hospitalizacji i odesłał go do domu, a pacjent potem zmarł (np. zator tętnicy krezkowej czy NZK). W takim przypadku w ocenie prawidłowości postępowania lekarza z IP bardzo ważną rolę odgrywa dokumentacji medyczna, a szczególnie wydawana pacjentowi informacja. Zgodnie z § 28 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania: „W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach”. W moim przekonaniu niezwykle ważne jest zamieszczenie w tej informacji niektórych elementów, które będą potem pomocne w sądzie. Wielu lekarzy o tym zapomina, ponieważ uważa, że powód odmowy oraz dokładny opis udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych musi się znaleźć w księdze odmów przyjęć i udzielonych porad ambulatoryjnych w IP (§ 28 ust. 1 ww. rozporządzenia), więc nie ma potrzeby tego powtarzać. Tymczasem w sprawach sądowych pacjenci (lub ich rodziny) argumentują, że prawdziwe jest to, co zostało wskazane na informacji wydanej pacjentowi, a to co w księdze odmów zostało potem dopisane. Z perspektywy prawnika istotne jest to, żeby informacje zamieszczone informacji dla pacjenta uzasadniały odmowę przyjęcia do szpitala oraz zawierały zalecenia lekarskie. Z tego powodu konstrukcja wpisu w informacji dla pacjenta powinna mieć taką strukturę: przyczyna zgłoszenia się pacjenta (dolegliwość) – badania weryfikujące stan pacjenta – potwierdzenie braku wskazań do hospitalizacji – leczenie i zalecenia. Jeżeli chodzi o przyczynę zgłoszenia się pacjenta, to po opisie dolegliwości trzeba zawsze zamieścić adnotację „innych dolegliwości nie zgłasza”. Jeżeli chodzi o badania weryfikujące stan pacjenta, to sugeruję przeprowadzić badania przedmiotowe oraz badanie dodatkowe (laboratoryjne). Być może dla wielu lekarzy to oczywiste, jednakże wielokrotnie widziałem odmowy przyjęć uzasadnione tylko badaniami fizykalnymi bez przeprowadzania badań dodatkowych. Potwierdzenie braku wskazań do hospitalizacji, to wyniki badań, które wskazują na brak konieczności hospitalizacji. Opis leczenia powinien zawierać informacje o działaniach podjętych przez lekarza oraz sformułowanych wobec pacjenta zaleceń. Ważne jest to, że w zaleceniach należy zawsze umieścić zdanie: „poinformowano pacjenta, że należy pilnie zgłosić się do lekarza lub ponownie na izbę przyjęć w razie pojawienia się nowych dolegliwości, nasilenia dotychczasowych lub braku poprawy”. Radosław Tymiński Każda pacjentka i pacjent mają prawo do uzyskania kopii swojej dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego. Szpital udostępnia elektroniczną dokumentację medyczną (EDM) przez Internetowe Konto Pacjenta (IKP), które znajduje się na portalu Zalogowanie do ww. portalu umożliwia podgląd elektronicznej dokumentacji medycznej przekazanej przez szpital. W Internetowym Koncie Pacjenta w zakładce „Historia leczenia → Zdarzenia medyczne → Dokumentacja medyczna" udostępniane są następujące dokumenty (EDM) szpitala: informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala informacje dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego karta informacyjna z leczenia szpitalnego wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt. 4 (dot. badań diagnostycznych obrazowych).Szpital udostępnia elektroniczną dokumentację medyczną (EDM) przez Internetowe Konto Pacjenta (IKP), które znajduje się na portalu Pacjentka/Pacjent lub upoważniona osoba może wnioskować o udostępnienie dokumentacji medycznej: osobiście do biura Dyrektora Szpitala lub do Sekcji Ruchu Chorych w godzinach: od 8:00 do 15:00 od pn. – pt. (wejście B2 przy Izbie Przyjęć), telefonicznie pod nr tel.: (61) 84-19-268 , drogą e-mailową w formie elektronicznej: dokumentacja@ listownie. Formularz do pobrania: F11-SRCH Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (wydanie 10 - obowiązuje od Opłat, o których mowa poniżej nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5 oraz ust. 3 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417)." Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych mogą (...) pobierać opłaty za wysłanie dokumentacji medycznej, lecz naliczona kwota musi być zindywidualizowana oraz ekwiwalentna do poniesionych kosztów. (OBJAŚNIENIA PRAWNE z dnia 3 października 2019 r. wydane przez Rzecznika Praw Pacjenta w oparciu o art. 33 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców). Za udostępnienie dokumentacji medycznej Szpital pobiera opłatę w wysokości: Jedna strona kopii dokumentacji medycznej - 0,42 PLN Jedna strona wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - 11,99 PLN Udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych 2,40 PLN

karta odmowy przyjęcia do szpitala